近年來，我市各級醫(yī)保部門始終堅持把加強醫(yī)保基金監(jiān)管、維護醫(yī)保基金安全作為首要任務，持續(xù)開展打擊欺詐騙保行動，嚴厲查處了一批典型案件，為發(fā)揮警示教育作用，形成有效震懾，營造維護醫(yī)保基金安全、自覺抵制違法違規(guī)行為的社會氛圍，現(xiàn)將典型案例通報如下：

　　一、蓮花縣參保人劉某年倒賣藥品案

　　2025年9月，在核查問題線索中發(fā)現(xiàn)，琴亭鎮(zhèn)某村衛(wèi)生所通過違規(guī)采購阿莫西林克拉維酸鉀片、羧甲司坦口服液等藥品。經查，參保人劉某年將其從蓮花縣中醫(yī)院、琴亭鎮(zhèn)衛(wèi)生院等醫(yī)療機構購買但未使用完的25盒阿莫西林克拉維酸鉀片和30盒羧甲司坦口服液交由女婿在村衛(wèi)生所進行銷售，存在倒賣回流藥品的違法行為，造成醫(yī)保基金損失683.4元。

　　依據《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，處理結果如下：1.責令參保人劉某年退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金683.4元；2.處行政罰款1366.8元；3.暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網結算3個月；4.暫停涉事村衛(wèi)生室涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務3個月。目前，違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金已全部追回，罰款已全部上繳。

　　二、湘東區(qū)參保人文某萍騙取醫(yī)保基金案

　　2025年9月，日常監(jiān)管巡查發(fā)現(xiàn)，湘東區(qū)參保人文某萍頻繁使用自己的醫(yī)保錢包接收他人醫(yī)保基金，購買阿膠、安宮牛黃丸等醫(yī)療保健用品，數額達3萬余元。經查，文某萍購買保健藥品后，將藥品寄往外地進行轉賣來達到非法獲利目的。目前，湘東區(qū)醫(yī)療保障局將此問題線索移交湘東區(qū)公安局，湘東區(qū)公安局已立案偵查，并對文某萍采取行政強制措施。

　　三、蘆溪縣參保人賴某玲騙取醫(yī)保基金案

　　2025年5月，在線索核查中發(fā)現(xiàn)，參保人賴某玲利用其在醫(yī)療機構工作的便利，冒用已過世黃某蘭(系賴某玲祖母)的職工醫(yī)保賬戶開具處方，于2024年1月16日、2024年2月11日兩日，以每盒3240元的價格在江西黃慶仁棧華氏大藥房有限公司、萍鄉(xiāng)市健康藥店各購買了4盒甲磺酸侖伐替尼膠囊，共報銷18144元，造成醫(yī)保基金損失。目前，蘆溪縣醫(yī)療保障局將此問題線索移交蘆溪縣公安局，蘆溪縣公安局對賴某玲予以行政拘留，并將賴某玲及開具處方的醫(yī)生移送蘆溪縣紀委縣監(jiān)委進行處置。

　　四、江西康明大藥房連鎖有限公司建設西路某門店騙取醫(yī)保基金案

　　2025年6月，根據問題線索調查發(fā)現(xiàn)，2025年1月以來江西康明大藥房連鎖有限公司碧云天店職工與中介人建立微信群，中介人通過微信群發(fā)送不同的異地參保人身份證號碼、電話號碼、醫(yī)保電子憑證截圖給藥店職工，藥店職工憑借上述資料，通過互聯(lián)網醫(yī)院偽造處方，再遠程分批進行醫(yī)保刷卡結算套取醫(yī)保基金個人賬戶資金，違規(guī)銷售安宮牛黃丸等藥品。

　　目前，江西康明大藥房連鎖有限公司建設西路某門店醫(yī)保定點服務協(xié)議已解除。

　　五、湘東區(qū)某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分院違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案

　　2024年11月，在專項檢查中發(fā)現(xiàn)某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分院涉嫌存在違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題。一是涉嫌過度診療，該院存在拔罐療法超頻次，造成醫(yī)保基金損失143.36元。二是涉嫌超標準收費，該院存在灸法未按次計費，造成醫(yī)保基金損失22046.72元。三是涉嫌存在記錄不規(guī)范，如中醫(yī)治療項目病歷中無詳細部位和次數描述，收費與醫(yī)囑不符、登記表無患者簽字等，造成醫(yī)保基金損失218.88元。四是涉嫌虛記收費。醫(yī)院存在無醫(yī)囑但有收費的違規(guī)情形，造成醫(yī)保基金損失389.12元。

　　依據《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，處理結果如下：1.約談該醫(yī)院負責人并責令限期改正；2.責令該醫(yī)院退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金22798.08元；3.處行政罰款22798.08元；4.中止中醫(yī)科醫(yī)保結算6個月。目前，違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金已全部追回，罰款已全部上繳。

　　六、上栗縣某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案

　　2024年11月，在專項檢查中發(fā)現(xiàn)上栗縣某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院涉嫌存在欺詐騙保問題。一是涉嫌虛構醫(yī)藥服務項目。如該院某患者在2022—2023年期間共進行68次DR檢查，在DR影像系統(tǒng)中63次未查詢到檢查信息，卻在病歷信息中有DR影像檢查報告，涉嫌偽造DR檢查報告，造成醫(yī)保基金損失8092元。二是涉嫌超標準收費。如該院同時進行多個部位“彩色多普勒超聲常規(guī)檢查”時，增加部位未按原價50%收費；收取“床位費、住院診查費”天數超過住院天數，造成醫(yī)保基金損失19840.74元。三是涉嫌超醫(yī)保范圍支付。如該院將超醫(yī)保支付范圍使用的胞磷膽堿、胞磷膽堿鈉注射液、磷酸川芎嗪注射液、注射用磷酸/鹽酸川芎嗪、銀杏達莫(注射液)等藥品費用納入醫(yī)保結算，造成醫(yī)保基金損失2561.12元。

　　依據《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，處理結果如下：1.約談該醫(yī)院負責人并責令限期改正；2.責令該醫(yī)院退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金30493.85元；3.處行政罰款38585.86元；4.暫停該院疼痛科6個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務。目前，違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金已全部追回，罰款已全部上繳，相關責任人員已移送紀檢監(jiān)察部門處理。